Por qué además de vacunas urgen test rápidos de antígenos

Estos test confirman la presencia del virus al detectar sus proteínas o antígenos. Hay distintas técnicas o soportes, pero más o menos todos tienen el mismo fundamento.

Pensemos por ejemplo en un test cromatográfico. Consiste en tomar una muestra de la nariz con un bastoncillo o de la saliva, añadir unas gotas de un reactivo que extraiga las proteínas del virus, y mezclar bien durante uno o dos minutos. A continuación, con una pequeña pipeta de plástico, se colocan dos o tres gotas de la muestra en la ventana «S» (sample) del dispositivo, y se espera otros 15 minutos más.

En la ventana «S» existe una pequeña esponja que se empapa con la muestra y los reactivos. La mezcla se mueve por capilaridad por la tira de papel. Los dos componentes clave en este caso son una proteína marcada con látex poliéster de color verde, que se emplea como control para comprobar que el sistema funciona bien, y un anticuerpo monoclonal contra la glicoproteína de la superficie de la envoltura del virus (la proteína S, spike), marcada con látex poliéster de color rojo.

En otra zona del dispositivo hay una ventana con las letras «C» (de «control», no de coronavirus) y «T» (test). En «C» hay anticuerpos que se unirán específicamente con la proteína control, de forma que esta será capturada por los anticuerpos y quedará fija a ese nivel, dando lugar a una reacción anticuerpo-proteína que se manifestará como una línea de color verde (recuerde que en la proteína iban adheridas unas pequeñísimas bolitas de látex verde). La aparición de una línea verde a nivel de la «C» significa por tanto que el control ha salido bien, que los reactivos del test han funcionado correctamente.

Por otra parte, en la zona del dispositivo donde aparece la «T» hay anticuerpos específicos contra la proteína S del virus. Si resulta que en la muestra había partículas virales, se unirán a los anticuerpos marcados con látex poliéster de color rojo. El complejo proteína del virus-anticuerpo marcado se moverá por capilaridad hasta encontrarse con el otro anticuerpo contra la proteína del virus a nivel de la «T». Se formará así un complejo tipo sándwich anticuerpo-antígeno-anticuerpo marcado, que dará lugar a una línea de color rojo a nivel de «T».

Por el contrario, si en la muestra no había virus, no se dará toda esta reacción y no aparecerá ninguna banda a nivel de la «T».

En conclusión, los resultados que podemos obtener son:

-No aparece ninguna banda, ni en «C» ni en «T»: el control no ha funcionado bien, luego el test es inválido. No podemos concluir ningún resultado, ni negativo ni positivo.

-Banda de color verde en «C» y nada en «T»: el control funciona bien y no se detectan antígenos del virus, resultado negativo.

-Banda de color verde en «C» y banda de color rojo en «T»: el control funciona bien y se han detectado antígenos del virus, resultado positivo.

-No aparece la banda de color verde en «C», pero sí aparece la banda de color rojo en «T»: el control no ha funciona bien, luego el test también es inválido. Tampoco podemos concluir ningún resultado, ni negativo ni positivo, aunque haya salido la banda de color rojo en «T».

Si nos ha salido negativo, ¿quiere decir que no estamos infectados? No. En la mayoría de los casos, desde que comienza la infección, hay unos días (cuatro o cinco) en los que la cantidad de virus en la muestra puede ser muy pequeña e insuficiente para que los detecte el test de antígenos.

El límite de detección de antígenos es mayor que el límite de detección del ARN mediante PCR: hace falta una mayor carga viral para que el test de antígenos detecte al virus. Por lo tanto, puede ocurrir que el test de antígenos salga negativo pero que usted esté en los primeros días de la infección, e incluso resulte altamente contagioso.

Dicho de otro modo, un test negativo no es garantía de no estar contagiado y de no poder contagiar a otros.

Si nos ha salido positivo, ¿qué significa y qué deberíamos hacer? Significa, con una muy alta probabilidad, que estamos contagiado con el virus. Nuestra carga viral es lo suficientemente alta como para que la detecte el test. Además estaremos en la fase más contagiosa, y podemos transmitir la enfermedad con mucha facilidad aunque no presentemos síntomas. Deberíamos aislarnos inmediatamente, avisar a nuestro centro de salud para que nos confirmen el resultado mediante una PCR (un test mucho más sensible) y avisar a nuestros contactos.

Como acabamos de ver, las ventajas del test de antígenos son su rapidez y sencillez. No requiere reactivos caros, ni máquinas ni personal técnico altamente cualificado, y es mucho más barato que la PCR. Para colmo, lo puede hacer usted solito en casa.

Aunque los test rápidos de antígenos han sido motivo de cierta controversia por su baja sensibilidad comparada con la PCR, cada vez hay más datos que demuestran su enorme potencial para controlar la pandemia.

La detección del SARS-CoV-2 es fundamental para el control de la enfermedad y se ha basado, principalmente, en la RT-PCR cuantitativa (reacción en cadena de la polimerasa, con transcriptasa inversa).

Esta PCR detecta el genoma del virus a partir de muestras nasales o de la farínge y lo amplifica en 30 a 40 ciclos, lo que permite identificar incluso un número mínimo de copias del ARN del virus. La PCR es una prueba clínica muy potente, sobre todo cuando un paciente está o fue recientemente infectado con el SARS-CoV-2. Los fragmentos de ARN del virus pueden permanecer durante semanas después de que se haya eliminado el virus infeccioso, a menudo en personas sin síntomas.

Sin embargo, para las medidas de salud pública se necesita otro enfoque. El objetivo no es saber si alguien tiene ARN del virus en la nariz, quizá de una infección anterior, sino si es infeccioso en este momento concreto.

La mayoría de las personas infectadas con SARS-CoV-2 son contagiosas durante 4 a 8 días. Por lo general, las muestras no contienen virus potencialmente contagiosos (cultivo positivo) más allá del día 9 después de la aparición de los síntomas, y la mayor parte de la transmisión ocurre antes del día 5. Este momento se ajusta a los patrones observados de transmisión del virus (generalmente de dos días antes a 5-7 días después del inicio de los síntomas). De ahí viene la recomendación de los 10 días de aislamiento.

Esa ventana de transmisibilidad contrasta con una media de 22–33 días en los que la PCR puede ser positiva (más tiempo con infecciones graves y algo más corto entre individuos asintomáticos). Esto sugiere que el 50-75% de las veces que un individuo es positivo por PCR es probable que sea post-infeccioso (se detectan restos del ARN del virus pero el virus no está activo).

Una vez que el sistema inmunológico ha controlado la replicación del SARS-CoV-2, los niveles de ARN detectables por PCR en las secreciones respiratorias caen a niveles muy bajos cuando los individuos tienen muchas menos probabilidades de infectar a otros. Las copias de ARN restantes pueden tardar semanas, incluso ocasionalmente meses, en desaparecer, tiempo durante el cual la PCR permanece positiva.

Tiene lógica por tanto que una prueba como la de antígenos tenga una sensibilidad del 30-40% en comparación con la PCR cuando se analiza una muestra aleatoria de personas asintomáticas.

Aunque los test de antígenos tienen una menor sensibilidad analítica que la PCR (requieren más cantidad de virus para que den positivo), su habilidad para detectar individuos con alta carga viral y por tanto contagiosos es tan alta como la PCR. Y su especificidad, es decir, la capacidad de identificar correctamente a los que no están infectados, es comparable a la PCR.

En esta imagen se resume un trabajo en el que se compara el resultado del test de antígenos, la PCR (el valor de Ct o ciclo en el que sale positivo) y el cultivo, que permite detectar la viabilidad del virus, en personas asintomáticas. Demuestra que el test de antígenos es capaz de detectar el 100% de las muestras PCR positivas con cultivo positivo, las que mayor carga viral tienen (Ct más bajo) y más contagiosas son (porque el virus está activo: son cultivo positivo).

Si lo que pretendemos es identificar a un paciente que está infectado por el virus, para establecer si está enfermo o no en personas con o sin síntomas, necesitamos una prueba muy sensible (que no de falsos negativos) y especifica (que no de falsos positivos). En este caso, la prueba de elección sería la PCR, sin duda.

Pero si lo que buscamos es detectar rápidamente a las personas más contagiosas (con o son síntomas, pero con más virus) para evitar transmisiones, la PCR (una prueba cara y que tarda una media de 24-48 horas) quizá no sea la mejor opción. Es preferible optar por el test de antígenos.

Sí, es menos sensible que la PCR, pero su baja sensibilidad se compensa con la frecuencia de uso, por ser rápido, sencillo y barato. Además, recientemente se ha confirmado que la detección de SARS-CoV-2 en saliva tiene una alta tasa de concordancia con la de las muestras nasofaríngeas. Y lo que es más importante: sólo el 2% de los individuos llevan el 90% de los viriones que circulan dentro de las comunidades (super-portadores y posiblemente también super-contagiadores). Por eso es tan importante detectarlos a tiempo.

¿Qué es mejor, un test con una sensibilidad del 100% como la PCR o un test de antígenos con una sensibilidad menor pero mucho más rápido y que podemos repetir frecuentemente?

Además de los test de antígenos, hay ya otro tipo de tecnologías que permiten desarrollar test rápidos que podrían hacerse de uso doméstico. Por ejemplo, la denominada amplificación isotérmica (LAMP, del inglés, loop-mediated isothermal amplification) está basada en técnicas moleculares. Y, a diferencia de la PCR, requiere sólo de una temperatura constante para la reacción de amplificación e identificación de un fragmento del material génico del virus.

Este test es mucho más rápido que la PCR (menos de 30 minutos) y muy sensible. Ya hay varias compañías que comercializan esta tecnología en forma de kits portátiles. En noviembre de 2020 la FDA aprobó el primer autotest para uso domiciliario basado en esta técnica, denominado Lucira. Aunque todavía no está disponible comercialmente y se necesitará receta médica para su uso.

Ya se venden en farmacias test de embarazo, de ovulación, auto-test de VIH, y tiras reactivas para detección de nivel de glucosa (sin receta); test de anticuerpos Covid, test para celiacos, tiras infección orina (con receta), y autoinyectables de insulina, heparina y glucagón (con receta). No solo las vacunas, sino también los test de antígenos domésticos para SARS-CoV-2 podrían cambiar el rumbo de la pandemia.

Es cuestión de tiempo, pero acabarán en el mercado. Mi apuesta es inundar el mercado con autotest de antígenos, hacer muchos y muy frecuentemente. Que se vendan en cualquier lugar, como ya ocurre en otros países, y que los podamos hacer de manera frecuente, varios a la semana para monitorizar el acceso a colegios, universidades, centros sanitarios, lugares de ocio, reuniones, residencias.

Si sale negativo, como ya hemos dicho, no quiere decir que no puedas contagiar. Pero si sale positivo, aislamiento inmediato.

Este artículo ha sido publicado originalmente en 'The Conversation'.