Las PCR dejan paso a las pruebas de antígenos CLIA

Aunque las pruebas de antígenos CLIA se comenzaron a emplear en el San Pedro hace más de un año, fue a partir de los días previos a la Navidad cuando se empezaron a llevar a cabo de manera mayoritaria. Así, durante el periodo comprendido entre el 20 de diciembre y el 10 de febrero, según datos de Rioja Salud, se han realizado un total de 75.574 pruebas, de las que 53.054 fueron CLIA y solo 14.136 PCR, un 70,2% frente a un 18,7 del total; el resto fueron test rápidos y ELISA. Si tomamos los datos de la última semana, el 80,25% de las que se han efectuado fueron de este tipo y tan solo el 8,09 fueron PCR. De antígenos, mediante test rápidos se practicaron un 10,5%. Por tanto, la tendencia es notablemente ascendente.

Pero, ¿cuál es la diferencia entre los tipos de pruebas? No es difícil asistir a conversaciones en las que se habla de PCR, CLIA, test de antígenos, test serológicos... que forman parte ya de nuestro lenguaje cotidiano, pero la sobreinformación, los bulos, la abundancia de 'expertos' y las conversaciones de barra de bar han hecho que la población esté saturada y confundida y no sea capaz de lograr entender la diferencia y la indicación de cada una.

La clave se encuentra en tres preguntas con las que vamos a tratar de poner las cosas en su sitio: ¿Qué se busca? ¿Para qué se busca? ¿Con qué tecnología? Y las respuestas a estas y a muchas otras cuestiones las tiene José Manuel Azcona, director de Planificación Estratégica del Servicio Riojano de Salud y responsable del laboratorio de Microbiología del Hospital San Pedro, el lugar donde se procesan todas las pruebas para detectar contagios de COVID-19.

Para el diagnóstico de coronavirus se pueden buscar distintas «dianas» para diferentes objetivos o por diversas causas. Así, dependiendo de lo que se busque (anticuerpos, material genético del virus o el antígeno del virus) se realizan unas u otras pruebas, teniendo en cuenta también las circunstancias del paciente.

En cuanto a la gestión de la pandemia, al menos desde el punto de vista de diagnóstico de laboratorio, relata que ha ido evolucionando y mejorando en relación a lo que había hace dos años. «Han salido más casas comerciales y más productos en el mercado. No son nuevas tecnologías, sino nuevos productos que utilizan tecnologías existentes como puede ser el CLIA. Se han popularizado los test rápidos, etc. Pero esto no ha venido de sopetón, ha ido apareciendo lo largo de estos dos años y el reto ha sido adaptarse y saber escoger también qué tecnología o qué estrategia emplear en cada momento. De esta manera, los test rápidos de anticuerpos, aquellos que venían del mercado chino los tuvimos lo mínimo, un mes escaso, porque enseguida salieron al mercado los test de anticuerpos, instrumentos con las máximas garantías y máxima calidad». «Más tarde –prosigue– los de anticuerpos se dejaron de usar porque tampoco aportaban gran valor. La prueba PCR ha sido un poco el caballo de batalla, pero es cierto que la hemos ido sustituyendo aquí por el test de antígeno CLIA porque ofrece lo mismo en capacidad diagnóstica, pero mejora el tiempo de respuesta».

El laboratorio de Microbiología del Hospital San Pedro, que procesa todas las muestras de carácter público, ha experimentado un enorme crecimiento desde que comenzó la pandemia. En él trabajaban 15 técnicos, más otros 5 que se incorporaron para los turnos de 24 horas. Asegura Azcona que antes de la pandemia el laboratorio tenía un buen nivel de robotización y automatismos. «El hecho de que La Rioja fuera uno de los primeros sitios donde se empezó a dispersar rápidamente el virus nos permitió verle las orejas al lobo y empezar a aprovisionar y, luego, conforme fue aumentando la demanda y la necesidad de hacer más pruebas, se fueron introduciendo más máquinas para automatizar el proceso.

«Hace meses, en los picos de las olas estábamos un poco obsesionados con los tiempos de respuesta de las PCR, para tratar de facilitar la eficiencia de los rastreadores, pero una vez que hemos aumentado y ponderado el uso del CLIA, puesto que el tiempo de respuesta es más rápido, nos hemos relajado con las PCR», afirma.

En cuanto al número de pruebas que se han llevado a cabo, sostiene José Manuel Azcona que «enero fue un mes muy vinculado a la sexta ola, por lo que ha sido muy variable. En los picos hemos llegado a procesar casi 3.000 en 24 horas, tanto PCR como CLIA. En el día a día, 600 u 800 muestras diarias».

Los anticuerpos indican contacto pasado con el virus con mayor o menor antigüedad. «Lo que ocurre es que no todos los sistemas inmunes reaccionan ante el virus igual y hay algunos que generan anticuerpos y otros que no, porque utilizan la inmunidad celular».

Afirma Azcona que no se sabe con certeza a partir de qué cantidad de anticuerpos se está protegido o no, ya que su duración en cada paciente «depende de los factores propios de la persona, de su sistema inmunológico, de cómo ha reaccionado frente al virus, de si estaba vacunado y de las dosis que tiene inoculadas». Añade que también tiene que ver con la variante con la que la persona se ha infectado, «por lo que los resultados no aportan gran valor».

«Estos test deben tener utilidad bajo prescripción médica para determinados casos en los que el saber si tienes anticuerpos puede ser interesante desde el punto de vista médico para manejar un caso concreto de un paciente porque tiene unas circunstancias, una patología base, una inmunosupresión... pero en ningún caso está indicado solo para comprobar si tienes anticuerpos o no porque eso no significa que dentro de un mes o dentro de cinco puedas infectarte con una variante o reinfectarte. Sabemos que hay casos de reinfección de una, dos, tres, cuatro veces, al igual que ocurre con otros virus respiratorios», avisa. «También son útiles para estudios epidemiológicos de la población», añade.

Los anticuerpos se detectan mediante ELISA, porque lo que se busca es una reacción antígeno-anticuerpo. Hay un microorganismo invasor, un virus en este caso, y el sistema inmune genera anticuerpos contra diversas proteínas (antígeno) de dicho virus. Los test CLIA (quimioluminiscencia) son más sensibles y permiten mayor nivel de automatización y capacidad de cargar más muestras.

a PCR (Reacción en cadena de la polimerasa a tiempo real) es capaz de detectar material genético mediante biología molecular. Es la prueba de referencia para diagnosticar infección activa. «El problema es que es tan sensible que puede hallarlo mucho tiempo después de que el paciente sea infeccioso. Por eso se empezó a informar el CT para tratar de dar una referencia al clínico de la evolución de la enfermedad».

«El CT», advierte, «no es una carga viral, es una semicuantificación y está sujeta a variabilidad según muchos factores (la correcta toma de la muestra, la casa comercial, el tipo de gen que detecta, las condiciones químicas y físicas de la PCR...). Por lo tanto, lo que hemos hecho desde hace una semana, y con recomendaciones de sociedades científicas, es dejar de informar el CT y manejar a los pacientes, ahora que sabemos lo que sabemos, con criterios clínicos y epidemiológicos».

Las siglas significan en español ciclo de umbral de amplificación. Según revela Azcona, «la PCR tiene entre 40 y 45 ciclos en los que va haciendo copias del virus en cada uno hasta que llega un momento en que hay tantas copias de esa 'diana' que es detectable por fluorescencia. En ese momento se dice que a partir de ahí el resullado es positivo. A más ciclos que tenga que hacer, menos carga viral inferida».

Este umbral «se utilizaba como una herramienta más de ayuda al diagnóstico de COVID para tratar de reducir la incertidumbre, pero en este momento ha perdido todo el sentido. Utilizar la famosa cifra mágica de 30 para decidir si un paciente era infectivo o no es absolutamente relativo y variable. Puedes tener un CT de 28 y no ser infectivo y uno de 32 y serlo, ya que dependede factores como la presencia de clínica, vacunación e inmunosupresión, entre otros. Entonces hemos vuelto a lo que se ha hecho siempre, que es si la prueba es positiva o negativa».

Con el test de antígenos CLIA y los test rápidos se busca detectar el antígeno y por eso la muestra es un hisopo nasal, nasofaríngeo o saliva, en lugar de sangre como los de anticuerpos.

Explica Azcona que «el virus tiene material genético que codifica proteínas y esas proteínas se pueden detectar mediante un test rápido de antígenos con menor sensibilidad, porque la tecnología es inferior o mediante quimioluminiscesencia (CLIA)». «Lo que hemos visto y hemos validado internamente es que va muy bien en cuanto a sensibilidad, se aproxima prácticamente a la PCR, pero el tiempo de respuesta es mucho más rápido» dice. Empezamos a usar el CLIA el año pasado en Urgencias y en los colegios y la verdad es que a las dos o tres horas de llegar aquí las muestras estaban los colegios cribados, lo cual permitía agilidad a la hora de cuarentenar o no a los alumnos».

Ya estas navidades, «de cara a la avalancha que se nos venía encima y con el aumento de la demanda, ponderamos al alza el CLIA y redujimos las PCR, porque a la hora de diagnosticar es igual de válido y nos permite hacer muchas más muestras en menor tiempo. Además, las publicaciones que han ido saliendo así lo avalan».

«En esos días se realizaron más de 2.000 pruebas diarias, entre antígeno CLIA y PCR. Es bastante más ágil», refiere.

Recuerda Azcona que en septiembre de 2020 salieron al mercado los primeros test rápidos de antígenos que se usaban en Urgencias y en el paritorio para que se pudieran agilizar los circuitos asistenciales, mientras se iba haciendo la PCR. «Cuando en enero de 2021 surgieron las CLIA, se comenzaron a usar en estos servicios, ya que son más sensibles, más fiables y además es automatizado, y los test rápidos se llevaron a los centros de salud. Ha sido muy útil porque es una forma de descentralizar y funcionan muy bien».

¿Qué se puede buscar?

Material genético, es decir, el ARN (PCR).

Las proteínas del virus, es decir el antígeno para determinar si hay infección activa (CLIA y Test rápido).

Anticuerpos, es decir, un contagio pasado (ELISA, CLIA y Test rápido).

¿Para qué se busca?

Para detectar la presencia de infección activa por el SARSCoV-2 (PDIA, o lo que es lo mismo Prueba Diagnóstica de Infección Activa).

Para buscar anticuerpos, es decir, si se ha tenido contacto con el virus.

¿Con qué tecnología?

Pruebas ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay o Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas), CLIA y Test rápidos (buscan anticuerpos en sangre).

PCR (buscan material genético).

CLIA y test rápidos (buscan el antígeno del virus).

¿Cómo se hacen?

Los test serológicos: mediante un análisis de sangre.

Las pruebas PCR: buscando el ARN en varios genes a través de un frotis nasofaríngeo.

Las pruebas CLIA y test rápidos: a través de un frotis nasofaríngeo (test rápidos) y nasal o salival (autotest).